タマの玉手箱

　2010年度診療報酬改定は3月5日に告示され、厚生労働省は同日付で新点数の算定方法の留意事項や、各点数の施設基準などを通知した。外来では、診療所の再診料を引き下げる一方、地域医療に貢献した場合の加算などを新設する。一方、入院では、「医師事務作業補助体制加算」を再編し、医療クラークの手厚い配置を評価する区分を新設。同時に、現行では点数が最高の区分については、災害拠点病院などによる算定を新たに認める。

　厚労省が5日に告示したのは、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」などの項目。また、これに合わせて、点数ごとの施設基準などを示した「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」などを通知した。
　
　再診料に関しては、診療所を71点から69点に下げる一方、休日や夜間の問い合わせへの対応を評価する「地域医療貢献加算」(3点)と、レセプト並み明細書の発行を評価する「明細書発行体制等加算」(1点)を新設する。地域医療貢献加算は、24時間対応を単独で実施していなくても、あらかじめ当番医を決め、担当日時や連絡先などを患者に事前に周知していたり、複数の診療所が連携して対応したりするケースでも算定できる。
　一方、「外来管理加算」(52点)については、「5分ルール」を廃止する代わりに、いわゆる「未受診投薬」を規制する要件を加える。

■栄養サポート、血中アルブミン値「3.0g/dl以下」の患者が対象
　入院では、一般病棟から患者が早期に退院した場合、入院期間に応じて算定できる加算のうち、14日以内の点数を現行の428点(1日につき)から450点(同)に引き上げる。一方、15日以降30日以内の加算は現行の192点(同)を維持する。

　勤務医の負担を軽減するため、08年度の診療報酬改定で新設された「医師事務作業補助体制加算」には、医療クラークの配置を手厚くした病院に対する評価として、「15対1」(入院初日810点)と「20対1」(同610点)を追加する。
　「15対1」と「20対1」は、▽三次救急医療機関▽総合周産期母子医療センター▽緊急入院患者が年800人以上の病院-のいずれかが算定する。
　現行では点数が最も高い「25対1」は入院初日355点から490点に引き上げ、災害拠点病院やへき地医療拠点病院、地域医療支援病院にも算定を認める。

　また、急性期病棟への看護補助者の配置を評価する「急性期看護補助体制加算」は、看護補助者の配置数が「50対1以上」の場合の「加算1」(1日につき120点)と、「75対1」の「加算2」(同80点)を設定。14日まで算定を認める。
　共に、▽緊急入院患者が年200人以上の病院▽総合周産期母子医療センター-が対象で、一般病棟(特定機能病院を含む)や専門病棟のうち、「7対1」か「10対1」の看護配置の病棟で算定する。
　一般病棟用の「重症度・看護必要度」の評価票を用いて入院患者の状態を継続的に測定することを求める。測定は、「創傷処置」「血圧測定」「時間尿測定」など「モニタリングおよび処置等」に関する評価(A得点)と、「寝返り」「起き上がり」「座位保持」など「患者の状況等」に関する評価(B得点)の2つで実施。「A得点が2点以上かつB得点が3点以上」の患者の割合が、「7対1」の場合には15%以上、「10対1」では10%以上であることを求める。
　看護補助業務に従事する看護補助者は、▽医療制度の概要および病院の機能と組織▽日常生活にかかわる業務▽守秘義務、個人情報の保護-などの院内研修を年1回以上受講した人。

　「栄養サポートチーム加算」(週1回200点)は、栄養障害の患者(血中アルブミン値が3.0g/dl以下)や、栄養管理をしないと栄養障害になるとみられる患者について算定する。1日当たりの算定患者数は、「1チームにつき概ね30人以内」。
　栄養サポートチームは、「栄養管理に関する研修」を修了した常勤医や看護師、薬剤師、管理栄養士らによる専任で、これらのうち1人を「専従」にする。「栄養管理に関する研修」の内容には、▽栄養不良がもたらす影響▽栄養スクリーニング▽栄養サポートチームの運営方法と合併症およびその対策-などを挙げている。

■呼吸ケアチーム加算、初回診療時に診療計画作成
　「呼吸ケアチーム加算」(週1回150点)は、医師、臨床工学技師、理学療法士などによる共同診療に対する評価。「呼吸ケアチーム」が初回の診療で患者の診療計画を作成し、計画に沿って人工呼吸器の離脱に必要な診療を行った場合に算定できる。ただし、「医療機器安全管理料1」との同時算定はできない。

　療養病棟入院基本料は、▽看護職員と看護補助者を患者20人に対し1人以上配置▽医療区分2または3の患者が8割以上-を満たすと算定できる「療養病棟入院基本料1」と、看護職員と看護補助者を患者25人に対し1人以上配置している場合に算定する「療養病棟入院基本料2」に再編。それぞれに9通りの点数を設定する。これら以外の病棟では、地方厚生に届け出た上で、「当分の間」は特別入院基本料として563点を算定する。
　少なくとも月1回は患者の状態の評価や入院療養計画の見直しを行い、診療録にその要点を記載。入院時と退院時のADLの状態の記載も求める。
　「療養病棟入院基本料1」は785-1758点で、現在(750-1709点)よりも高くなる。これに対し、「療養病棟入院基本料2」は722-1695点に下がる。


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